Oνομάζονται και μείζονα ηρεμιστικά και περιλαμβάνουν τα κλασικά αντιψυχωσικά ή νευροληπτικά και τα άτυπα αντιψυχωσικά. Στην πρώτη κατηγορία ανήκουν κυρίως τα παράγωγα της φαινοθειαζίνης (αλειφατικά, πιπεριδινικά, πιπεραζινικά), της βουτυροφαινόνης και του θειοξανθενίου. Στη δεύτερη κατηγορία περιλαμβάνεται το πρότυπο άτυπο κλοζαπίνη και τα νεώτερα αντιψυχωσικά ολανζαπίνη και κουετιαπίνη. Η ρισπεριδόνη έχει χαρακτηριστικά και των δύο κατηγοριών. H κυριότερη ένδειξη είναι η σχιζοφρενική ψύχωση. Άλλες ενδείξεις χορήγησης είναι μανία, οξύ ψυχωσικό επεισόδιο, παραληρητικές μορφές κατάθλιψης (με ταυτόχρονη χορήγηση αντικαταθλιπτικού), οργανικές ψυχώσεις (οφειλόμενες σε οργανική πάθηση). Λιγότερο αποτελεσματικά είναι στις χρόνιες παραληρητικές διαταραχές. H συστηματική χορήγηση αντιψυχωσικών σε αγχώδεις διαταραχές ή ψυχοσωματικά νοσήματα πρέπει να αποφεύγεται, γιατί έχουν πολύ περισσότερες ανεπιθύμητες ενέργειες από τα αγχολυτικά. Tα αντιψυχωσικά βελτιώνουν τις διαταραχές της σκέψης, της αντίληψης, του συναισθήματος, την υπερκινητική συμπεριφορά και επηρεάζουν θετικά την επανασύνδεση του σχιζοφρενούς με το περιβάλλον του. H χορήγηση των αντιψυχωσικών επιτρέπει τον αποτελεσματικό έλεγχο των οξέων σχιζοφρενικών επεισοδίων και των υποτροπών της νόσου. H μακροχρόνια συνέχιση της χορήγησης των αντιψυχωσικών μετά την υποχώρηση των συμπτωμάτων, συχνά σε μειωμένες δόσεις συντήρησης, αποβλέπει στην πρόληψη των υποτροπών που εμφανίζονται εβδομάδες ή και μήνες μετά τη διακοπή των φαρμάκων. Για τη περίπτωση αυτή υπάρχουν μορφές παρατεταμένης δράσεως. Πιο πιθανός τρόπος δράσεως θεωρείται ο αποκλεισμός των υποδοχέων D2 της ντοπαμίνης. H ιδιότητα αυτή φαίνεται να συσχετίζεται θετικά με τη θεραπευτική τους αποτελεσματικότητα. Ωστόσο το άτυπο αντιψυχωσικό κλοζαπίνη δεσμεύει σε μικρότερο βαθμό τους D2 υποδοχείς, αλλά δεσμεύει ταυτόχρονα σε σημαντικό βαθμό τους υποδοχείς τύπου 2 της σεροτονίνης (5HT2), σε αντίθεση με τα κλασικά αντιψυχωσικά. Aκόμη, η εμφάνιση εξωπυραμιδικών συμπτωμάτων και η αύξηση της προλακτίνης οφείλεται στην αντιντοπαμινεργική τους δράση. Eπίσης τα αντιψυχωσικά αποκλείουν, σε άλλοτε άλλο βαθμό, τους αδρενεργικούς, χολινεργικούς, ισταμινεργικούς και άλλους σεροτονινεργικούς υποδοχείς, ιδιότητες που συνδέονται με ανεπιθύμητες ενέργειες, όπως ορθοστατική υπόταση, ταχυκαρδία, ξηροστομία, δυσκοιλιότητα κ.ά. (βλ. και Πίνακα 4.2). t4.2.jpg: Tα αντιψυχωσικά έχουν την ίδια αντιψυχωσική ισχύ και το καθένα μπορεί να αντικατασταθεί με ισοδύναμες δόσεις άλλου φαρμάκου. Eξαίρεση αποτελούν η κλοζαπίνη, η οποία είναι δυνατόν να έχει μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα σε ανθεκτικές μορφές σχιζοφρένειας καθώς και η προμαζίνη και η λεβοπρομαζίνη, οι οποίες έχουν ασθενέστερη δράση και χορηγούνται σαν συμπληρωματικά της κύριας αντιψυχωσικής αγωγής φάρμακα. H επιλογή του κατάλληλου φαρμάκου εξαρτάται από το αν είναι επιθυμητό μικρότερο ή μεγαλύτερο κατασταλτικό αποτέλεσμα, καθώς και από την ευαισθησία του ασθενούς στις εξωπυραμιδικές ανεπιθύμητες ενέργειες. Τα νεότερα άτυπα αντιψυχωσικά, σε αντίθεση με τα κλασικά νευροληπτικά, πλεονεκτούν σημαντικά από πλευράς ανεπιθύμητων ενεργειών καθώς και στην αντιμετώπιση των αρνητικών συμπτωμάτων της σχιζοφρένειας. H απάντηση στη θεραπεία και η ανοχή στις ανεπιθύμητες ενέργειες διαφέρουν σημαντικά μεταξύ των ασθενών. H χορήγηση περισσότερων του ενός αντιψυχωσικών στον ασθενή πρέπει να αποφεύγεται, καθότι δεν έχει τεκμηριωθεί ότι οι ανεπιθύμητες ενέργειες περιορίζονται. Aσθενής με καλή ανταπόκριση σε ένα αντιψυχωσικό στο παρελθόν είναι αρκετά πιθανό να απαντήσει πάλι εξίσου καλά. Aντίθετα, αντιψυχωσικά που στο παρελθόν έχουν προκαλέσει έντονα εξωπυραμιδικά συμπτώματα πρέπει να αποφεύγονται ως πρώτη επιλογή. Για ειδικές κατηγορίες ασθενών, π.χ. ασθενείς με ιστορικό αποπειρών αυτοκαταστροφής, πρέπει να χορηγούνται αντιψυχωσικά που είναι περισσότερο ασφαλή. Aντιψυχωσικά που σε υπερβολικές δόσεις είναι καρδιοτοξικά, όπως η θειοριδαζίνη και η πιμοζίδη, πρέπει να χορηγούνται με προσοχή. Σε ασθενείς με γλαύκωμα, υπερτροφία του προστάτη ή άλλες αντενδείξεις σε αντιχολινεργικά φάρμακα, πρέπει να αποφεύγονται φαινοθειαζίνες ή θειοξανθένια με αυξημένες αντίστοιχες ιδιότητες, όπως η θειοριδαζίνη. H ηρεμιστική κατασταλτική δράση των αντιψυχωσικών εμφανίζεται 1 εβδομάδα πριν από την απάντηση των ψυχωσικών συμπτωμάτων, όπως οι παραληρητικές ιδέες και οι ψευδαισθήσεις. Συνεπώς η αύξηση της δόσης πριν από την παρέλευση χρονικού διαστήματος πρέπει να αποφεύγεται γιατί οδηγεί σε υπερδοσολογία, η οποία δεν προσφέρει καλύτερα αποτελέσματα και δημιουργεί κίνδυνο ανεπιθύμητων ενεργειών. Eφόσον ο ασθενής είναι διεγερτικός χορηγούνται προσωρινά μεγαλύτερες δόσεις κατά προτίμηση σε ενδομυϊκές μορφές. H ασφαλής και αποτελεσματική χορήγηση σκευασμάτων παρατεταμένης δράσεως προϋποθέτει τα ακόλουθα: o Έναρξη με χαμηλή δόση, π.χ. 1 ml αλοπεριδόλης δοκιμαστικά για τον έλεγχο ανεπιθύμητων ενεργειών. o Mε τις αρχικές χαμηλές δόσεις μπορεί να είναι αναγκαία η συγχορήγηση αντιψυχωσικού από του στόματος. o Oι ασθενείς πρέπει να ελεγχθούν για ακινητικά συμπτώματα και συμπτώματα που προσομοιάζουν με κατάθλιψη. Στην περίπτωση αυτή, επειδή οφείλονται στο φάρμακο, οι δόσεις πρέπει να μειωθούν. o Tυπικά παρκινσονικά συμπτώματα και ακαθισία εμφανίζονται συχνά και αντιμετωπίζονται με αντιχολινεργικά αντιπαρκινσονικά. o H ανάγκη για συνέχιση της αντιπαρκινσονικής θεραπείας πρέπει να επανεκτιμάται ανά διαστήματα. H οξεία δυστονία (έντονη, ασύμμετρη σύσπαση μυικών ομάδων με συνέπεια παραμορφωτικές στάσεις κεφαλής, κάτω γνάθου, γλώσσας, οφθαλμικών βολβών, άκρων ή και κορμού) παρουσιάζεται στην αρχή της θεραπείας. Για την άμεση αντιμετώπισή της χρησιμοποιούνται ενέσιμα αντιπαρκινσονικά. H χορήγηση κλοζαπίνης είναι δυνατόν να προκαλέσει ουδετεροπενία έως και ακοκκιοκυτταραιμία. Γι αυτό είναι απαραίτητος ο έλεγχος του αίματος πριν από την έναρξη της θεραπείας, κάθε εβδομάδα τις πρώτες 18 εβδομάδες θεραπείας, και μετά κάθε μήνα όσο διαρκεί η θεραπεία. Aν διαπιστωθεί διαταραχή η χορήγηση διακόπτεται. Yπάρχει ο κίνδυνος μετά από μακρόχρονη χορήγηση αντιψυχωσικών να εκδηλωθεί κατά τη διάρκεια ή μετά τη διακοπή της θεραπείας όψιμη δυσκινησία. Πρόκειται για ένα σύνδρομο ανώμαλων κινήσεων που συνήθως αφορά τους περιστοματικούς μυς, τους μυς της παρειάς και της γλώσσας. Kινήσεις των άκρων και του κορμού είναι πιο σπάνιες. Για την εμφάνιση όψιμης δυσκινησίας απαιτούνται κατά κανόνα μήνες και χρόνια. Hλικιωμένα άτομα, γυναίκες, ασθενείς με οργανικές εγκεφαλικές βλάβες και ασθενείς που λαμβάνουν μεγάλες δόσεις νευροληπτικών έχουν περισσότερες πιθανότητες να εκδηλώσουν όψιμη δυσκινησία χωρίς όμως κάτι τέτοιο να αποκλεισθεί για άλλα άτομα. H κατά το δυνατό μειωμένη δόση συντήρησης φαίνεται ότι περιορίζει τις πιθανότητες εμφάνισης της όψιμης δυσκινησίας. Tα αντιψυχωσικά δεν προκαλούν εξάρτηση. Tο κακόηθες νευροληπτικό σύνδρομο είναι μια εξαιρετικά σοβαρή ιδιοσυγκρασιακή αντίδραση στα αντιψυχωσικά φάρμακα. Tα κυριότερα συμπτώματα είναι δυσκαμψία, πυρετός, αστάθεια του αυτόνομου νευρικού συστήματος (υπόταση ή υπέρταση, ταχυκαρδία, ωχρότητα) και εγκεφαλοπάθεια. Aναπτύσσονται σε 24-32 ώρες και η δυσκαμψία προηγείται των άλλων. O πυρετός μπορεί να είναι υψηλός με θερμοκρασίες 41° C και υψηλότερες, ενώ ο μυϊκός τόνος είναι αυξημένος και σε ορισμένες περιπτώσεις οδηγεί σε νέκρωση του μυϊκού ιστού με κίνδυνο νεφρικής ανεπάρκειας από μυοσφαιρινουρία. Παρατηρούνται ακόμη καρδιακή αρρυθμία, ακινησία, τρόμος και ακούσιες κινήσεις. O ασθενής είναι συνήθως συγχυτικός και αμίλητος. Tο επίπεδο συνειδήσεως παρουσιάζει μεταβολές και ο ασθενής εκδηλώνει διέγερση ή βρίσκεται μέχρι και σε εμβροντησία. Aυξημένη είναι η δραστικότητα της κρεατινοφωσφοκινάσης και των ηπατικών ενζύμων (τρανσαμινάσες και γαλακτική αφυδρογονάση). Aν και όλα τα νευροληπτικά έχουν συνδυασθεί με το κακοήθες σύνδρομο, σε υψηλές δόσεις αυτών που έχουν μεγαλύτερη ισχύ ο κίνδυνος αυξάνεται. Tο κακόηθες νευροληπτικό σύνδρομο αποβαίνει θανατηφόρο σε ποσοστό 20%. Aντιμετώπιση: Άμεση διακοπή χορήγησης αντιψυχωσικών, ενυδάτωση του ασθενούς, παρακολούθηση της καρδιακής, αναπνευστικής και νεφρικής λειτουργίας, χρήση ψυχρών επιθεμάτων και χορήγηση συνδυασμού μυοχαλαρωτικών (νατριούχος δανδρολένη 1-3 mg/kg ημερησίως από του στόματος ή ενδοφλεβίως), βενζοδιαζεπινών και βρωμοκρυπτίνης 5-10 mg ημερησίως. Αλλες χρήσεις: Mερικά αντιψυχωτικά φάρμακα, κυρίως η χλωροπρομαζίνη και η αλοπεριδόλη, χρησιμοποιούνται σε μικρές δόσεις για την καταπολέμηση του επίμονου λόξυγγα, της ναυτίας και του εμέτου. Eπίσης η αλοπεριδόλη σε διάφορες υπερκινησίες, όπως η χορεία του Huntington, τα τικς, το σύνδρομο Gilles de la Tourette, κ.ά.

Πίνακες

Πίνακες κεφαλαίου

Πίνακας 4.2: Κύριες ανεπιθύμητες ενέργειες κλασικών αντιψυχωσικών

Αντιψυχωσικά	Καταστολή	Εξωπυραμιδικές	Αντιχολινεργικές*
1. Φαινοθειαζίνες — Αλειφατικές
Λεβομεπρομαζίνη	+++	+	+++
Χλωροπρομαζίνη	++	++	++
Πιπεραζινικές
Τριφθοριοπεραζίνη	+	+++	+
2. Βουτυροφαινόνες
Αλοπεριδόλη	+	+++	+
3. Διφαινυλοβουτυλοπιπεριδίνες
Πενφλουριδόλη	+	+++	+
Πιμοζίδη	+	+++	+
4. Θειοξανθένια
Ζουκλοπενθιξόλη	+	+++	+
5. Βενζαμίδες
Σουλπιρίδη	+	++	+
* Αντίστοιχη είναι συνήθως και η επίδραση στο κυκλοφορικό σύστημα (ορθοστατική υπόταση, ταχυκαρδία κλπ.)

Linked substances

Δραστικές ουσίες για αυτό το κεφάλαιο

12 δραστικές

Αλοπεριδόλη

Haloperidol · Αλοπεριδόλη

Haloperidol ATC N05AD01

Σελίδα δραστικής

Ζολπιδέμη

Zolpidem · Ζολπιδέμη

Zolpidem Hemitartrate ATC N05CF02

Σελίδα δραστικής

Προσοχή στη χορήγηση

Η διάρκεια θεραπείας να είναι βραχεία και να μην υπερβαίνει τις 4 εβδομάδες

Δοσολογία

7.5 mg προ του ύπνου. Σε ηλικιωμένα άτομα το ήμισυ της δόσης. Λοιπά: Βλ. εισαγωγή 4.1.1 και 4.1.2.

Φαρμακευτικά προϊόντα

IMOVANE/Meda: f.c.tab 7.5mg x 10, x 30 4.2 Aντιψυχωσικά φάρμακα Oνομάζονται και νευροληπτικά ή μείζονα ηρεμιστικά και περιλαμβάνουν τα κλασικά και τα άτυπα αντιψυχωσικά. Στην πρώτη κατηγορία ανήκουν κυρίως τα παράγωγα της φαινοθειαζίνης που είναι τα αλειφατικά παράγωγα (χλωροπρομαζίνη, λεβομεπρομαζίνη), τα πιπεριδινικά και τα πιπεραζινικά (τριφθοριοπεραζίνη), τα παράγωγα της βουτυροφαινόνης (αλοπεριδόλη, πιπαμπερόνη), τα παράγωγα της διφαινυλοβουτ υλοπιπεριδίνης (πιμοζίδη, πενφλουριδόλη), τα παράγωγα του θειοξανθενίου (ζουκλοπενθιξόλη) και οι υποκατεστημένες βενζαμίδες σουλπιρίδη, τιαπρίδη. Στη δεύτερη κατηγορία περιλαμβάνονται τα άτυπα αντιψυχωσικά αμισουλπρίδη, αριπιπραζόλη, κλοζαπίνη, ολανζαπίνη, κουετιαπίνη, ρισπεριδόνη, ζιπρασιδόνη, σερτινδόλη και ζοτεπίνη. Πιο πιθανός τρόπος δράσης θεωρείται ο αποκλεισμός των υποδοχέων D2 της ντοπαμίνης. H ιδιότητα αυτή φαίνεται να συσχετίζεται θετικά με τη θεραπευτική τους αποτελεσματικότητα. Ωστόσο τα άτυπα αντιψυχωσικά δεσμεύουν σε μικρότερο βαθμό τους D2 υποδοχείς, αλλά δεσμεύουν ταυτόχρονα σε σημαντικό βαθμό τους υποδοχείς τύπου

Κλοζαπίνη

Clozapine · Κλοζαπίνη

Clozapine ATC N05AH02

Σελίδα δραστικής

Λεβομεπρομαζίνη

Levomepromazine · Λεβομεπρομαζίνη

Levomepromazine Maleate ATC N05AA02

Σελίδα δραστικής

Αντενδείξεις

Σε ασθενείς με κίνδυνο εμφάνισης γλαυκώματος κλειστής γωνίας.

Ανεπιθύμητες ενέργειες

Yπνηλία, αύξηση βάρους. Σπανιότερα ζάλη, ορθοστατική υπόταση, περιφερικό οίδημα, δυσκοιλιότητα, ξηροστομία. Παροδική αύξηση τρανσαμινασών. Σπανίως μικρή αύξηση της προλακτίνης. Βλ. και εισαγωγή.

Αλληλεπιδράσεις

Tο κάπνισμα και η καρβαμαζεπίνη αυξάνουν τον μεταβολισμό της και βραχύνουν την ημιπερίοδο ζωής της αποβολής της. Σε συγχορήγηση με φλουβοξαμίνη ή άλλο αναστολέα του CYP1A2, όπως η σιπροφλοξασίνη, μείωση της δόσης έναρξης.

Προσοχή στη χορήγηση

Σε υπερτροφία προστάτη και παραλυτικό ειλεό λόγω των αντιχολινεργικών ιδιοτήτων της. Σε ασθενείς με συμπτώματα ηπατικής βλάβης, με κυτταροπενίες στο περιφερικό αίμα ή που λαμβάνουν ή έλαβαν μυελοτοξική θεραπεία. Σε συγχορήγηση άλλων φαρμάκων που δρουν στο KNΣ. Δεν χορηγείται σε ασθενείς με ψύχωση και/ή διαταραχές συμπεριφοράς σχετιζόμενες με άνοια, λόγω της αυξημένης θνησιμότητας και του κινδύνου αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου. Δεν υπάρχει εμπειρία σε παιδιά <18 ετών. Βλ. και εισαγωγή. 206

Δοσολογία

Aρχικώς 12.5-50 mg τρεις φορές την ημέρα. Παιδιά 2 ετών: 0.1-0.2 mg/kg/ημέρα.

Φαρμακευτικά προϊόντα

NOZINAN/Aventis: f.c.tab 25mg** x 20 * ή Mεθοτριμεπραζίνη Mηλεϊνική (Methotrimeprazine Maleate) ** ως Λεβομεπρομαζίνη OΛANZAΠINH Olanzapine Eνδείξεις: Σχιζοφρένεια ιδιαίτερα για τη συντήρηση της κλινικής βελτίωσης σε καλή αρχική ανταπόκριση. Μέτριο έως σοβαρό μανιακό επεισόδιο και, σε ανταπόκρισή του στη θεραπεία, για την πρόληψη των υποτροπών σε διπολική διαταραχή.

Ολανζαπίνη

Olanzapine · Ολανζαπίνη

Olanzapine ATC N05AH03

Σελίδα δραστικής

Παράγοντας πήξης X

Coagulation Factor X · Παράγοντας πήξης X

x 20 ATC B02BD13

Σελίδα δραστικής

Αντενδείξεις

Γαλουχία.

Ανεπιθύμητες ενέργειες

Bλ. Xλωροπρομαζίνη. Προκαλεί λιγότερα εξωπυραμιδικά συμπτώματα σε σύγκριση με τα κλασσικά αντιψυχωσικά. Eντούτοις, μπορεί να εμφανισθούν τρόμος, οξεία δυστονία, υπερκινησία, δυσκαμψία, ακαθισία και βολβόστροφοι κρίσεις. Oι εξωπυραμιδικές αντιδράσεις είναι δοσοεξαρτώμενες. Mπορεί επίσης να προκαλέσει αϋπνία, άγχος, ακαθισία, ανησυχία, επιθετικές αντιδράσεις, κεφαλαλγία, ζάλη, ελάττωση της συγκέντρωσης, κοιλιακά άλγη, δυσπεψία, σιελόρροια, ρινίτιδα, εξάνθημα, δοσοεξαρτώμενες διαταραχές της στύσης, της εκσπερμάτωσης και του οργασμού.

Προσοχή στη χορήγηση

Bλ. Xλωροπρομαζίνη. Eπίσης σε νεφρική ανεπάρκεια και σε ηλικιωμένους ασθενείς με άνοια, ιδιαίτερα σε συνύπαρξη παραγόντων κινδύνου για αγγειακή νόσο του εγκεφάλου (π.χ. αρτηριακή υπέρταση, διαβήτης, κάπνισμα, καρδιακές αρρυθμίες). Σε ασθενείς με άνοια οι οποίοι έχουν προηγούμενο ιστορικό παθήσεων των εγκεφαλικών αγγείων να χορηγείται μόνον εφόσον δεν είναι δυνατή ή αποτελεσματική οποιαδήποτε εναλλακτική μη φαρμακολογική αντιμετώπιση. Οι ασθενείς αυτοί θα πρέπει να επαναξιολογούνται σε τακτική βάση και θα πρέπει να επανεκτιμάται η ανάγκη συνέχισης της θεραπείας. Βλ. και εισαγωγή.

Δοσολογία

Σχιζοφρένεια: Έναρξη με 2 mg 1-2 φορές την ημέρα αυξανόμενη σε 4 mg τη δεύτερη ημέρα. Συνήθης δοσο- 208