Κοιλιακές Αρρυθμίες

ΟΡΙΣΜΟΣ

1. Ορισμός και Κατηγοριοποίηση

Κοιλιακή ταχυκαρδία, NSVT, sVT

Η κοιλιακή ταχυκαρδία ορίζεται ως η παρουσία τουλάχιστον τριών εν σειρά κοιλιακών εκτακτοσυστολών με συχνότητα πάνω από 100 σφύξεις/λεπτό.

Εμμένουσα (sVT): Διαρκεί >30 δευτερόλεπτα ή οδηγεί σε αιμοδυναμική αστάθεια
Μη εμμένουσα (NSVT): Διάρκεια <30 δευτερόλεπτα χωρίς αιμοδυναμική επιβάρυνση
Μονόμορφη: Συμπλέγματα QRS ίδιας μορφολογίας
Πολύμορφη: Συμπλέγματα QRS διαφορετικής μορφολογίας

Σημαντικό: Οι κοιλιακές ταχυκαρδίες αποτελούν δυνητικά θανατηφόρες αρρυθμίες και απαιτούν ενδελεχή διερεύνηση για υποκείμενη καρδιοπάθεια.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

2. Διαγνωστική Προσέγγιση

Εξετάσεις για αξιολόγηση κοιλιακών αρρυθμιών

Εξετάσεις πρώτης γραμμής:

ΗΚΓ 12 απαγωγών
Διαθωρακικό υπερηχοκαρδιογράφημα
Holter 24ώρου

Εξετάσεις δεύτερης γραμμής (ανάλογα ευρήματα):

Δοκιμασία κόπωσης
Έλεγχος ισχαιμίας
Μαγνητική τομογραφία καρδιάς
Γενετικός έλεγχος

Εισαγωγή για ενδονοσοκομειακή διερεύνηση: Συγκοπή/προ-συγκοπή, ταχεία NSVT με μήκος κύκλου <300ms, πολύμορφη NSVT, έκλυση αρρυθμιών σε άσκηση.

ΟΞΕΙΑ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

3. Αντιμετώπιση Οξέος Επεισοδίου Εμμένουσας Κοιλιακής Ταχυκαρδίας

Αιμοδυναμικά ασταθείς ασθενείς: Άμεση ηλεκτρική καρδιομετατροπή!

Αιμοδυναμικά σταθείς με δομική νόσο:

1η γραμμή: Προκαϊναμίδη IV (ένδειξη ΙΙΑ)
2η γραμμή: Αμιωδαρόνη IV (ένδειξη ΙΙΒ)

Ιδιοπαθείς κοιλιακές ταχυκαρδίες:

Χώρος εξόδου δεξιάς κοιλίας: Β-αναστολείς (ένδειξη Ι)
Δεσμιδικές: Βεραπαμίλη (ένδειξη Ι)
Άλλες εντοπίσεις: Προκαϊναμίδη ή Φλεκαϊνίδη

Επί αποτυχίας φαρμακευτικής αγωγής: Ηλεκτρική καρδιομετατροπή (ένδειξη Ι)

ΕΠΕΙΓΟΝ

4. Ηλεκτρική Θύελλα

≥3 επεισόδια κοιλιακών ταχυαρρυθμιών

4.1 Στα πλαίσια Οξέος Στεφανιαίου Συνδρόμου:

Άμεση επαναιμάτωση
Β-αναστολείς IV (ένδειξη Ι)
Αμιωδαρόνη IV (ένδειξη ΙΙΑ) ή Λιδοκαΐνη (ένδειξη ΙΙΒ)

4.2 Μονόμορφη ΚΤ σε δομική καρδιοπάθεια:

Β-αναστολείς + Αμιωδαρόνη (1η γραμμή, ένδειξη Ι)
Διακαθετηριακή κατάλυση (υψηλά ποσοστά επιτυχίας)

4.3 Πολύμορφη ΚΤ (εξαιρείται ισχαιμία):

Αποκλεισμός ισχαιμίας & ηλεκτρολυτικών διαταραχών
Θεραπεία ανάλογα με υποκείμενο νόσημα (LQTS, Brugada, CPVT, κλπ)

ΦΑΡΜΑΚΑ

5. Φαρμακευτική Αγωγή ανά Κατηγορία

Κατηγορία Ασθενών	Φάρμακα 1ης Γραμμής	Φάρμακα 2ης Γραμμής
Ιδιοπαθείς ΚΤ	Β-αναστολείς, Βεραπαμίλη	Φλεκαϊνίδη, Αμιωδαρόνη
Ισχαιμική Μυοκαρδιοπάθεια	Β-αναστολείς, Αμιωδαρόνη	Σοταλόλη
Υπερτροφική Μυοκαρδιοπάθεια	Β-αναστολείς, Σοταλόλη	Αναστολείς Na+, Αμιωδαρόνη
Αρρυθμιογόνος ΔΚ	Β-αναστολείς (ένδειξη Ι)	Αμιωδαρόνη, Σοταλόλη , Φλεκαϊνίδη
Σύνδρομο LQTS	Β-αναστολείς (μη καρδιοεκλεκτικοί)	Μεξιλετίνη (τύπος 3)
CPVT	Β-αναστολείς (μη καρδιοεκλεκτικοί)	Φλεκαϊνίδη

ΠΡΟΛΗΨΗ

6. Δευτερογενής Πρόληψη - Απινιδωτής (ICD)

Απόλυτη ένδειξη ICD:

Ασθενείς με μη αιμοδυναμικά ανεκτές κοιλιακές αρρυθμίες (εκτός ΟΣΣ ή αναστρέψιμων αιτιών)

Πρωτογενής Πρόληψη — Κριτήρια ICD (Class I):

LVEF ≤ 35%
NYHA II ή III
Βέλτιστη φαρμακευτική αγωγή (ΒΦΑ) ≥ 3 μήνες
Προσδόκιμο επιβίωσης > 1 χρόνο σε καλή λειτουργική κατάσταση

Ισχαιμική ΚΑ: αναμονή ≥40 ημέρες μετά ΟΕΜ πριν επαναξιολόγηση LVEF. Μη ισχαιμική: αναμονή ≥3 μήνες ΒΦΑ.

Λοιποί παράγοντες εξατομίκευσης:

Τύπος υποκείμενης καρδιοπάθειας (ισχαιμική vs μη ισχαιμική)
Μέγεθος κοιλίας, NT-proBNP
Γενετικός κίνδυνος (π.χ. ARVC, HCM)

ΣΥΝΔΡΟΜΑ

7. Κληρονομικά Αρρυθμικά Σύνδρομα

Brugada, Long QT, CPVT, ARVC

Σύνδρομο Brugada

ΗΚΓ: τύπος 1 (coved ST-elevation V1-V2) αυτόματο ή με φάρμακα
Συμπτωματικοί (συγκοπή/VF): ICD (Class I)
Κινίνη (Quinidine): για ηλεκτρική θύελλα ή συχνές ICD εκφορτίσεις (Class IIa)
Αποφυγή φαρμάκων που επάγουν τύπο 1 ΗΚΓ (λίστα Brugadrugs.org)

Σύνδρομο Long QT (LQTS)

Τύπος 1 & 2: Β-αναστολείς (μη καρδιοεκλεκτικοί) — Class I
Τύπος 3 (SCN5A): Μεξιλετίνη (Class IIa) + Β-αναστολείς
ICD: σε ασθενείς με συγκοπή ή VF υπό β-αναστολείς
Αποφυγή QT-παρατείνοντων φαρμάκων

CPVT (Κατεχολαμινεργική Πολύμορφη ΚΤ)

Β-αναστολείς (μη καρδιοεκλεκτικοί): Ναδολόλη, Προπρανολόλη — Class I
Φλεκαϊνίδη: 2ης γραμμής ή συνδυαστικά (Class IIa)
ICD: μετά επεισόδιο VF ή ανεπαρκή ρύθμιση (με φαρμακευτική αγωγή)
Αποφυγή έντονης άσκησης

ARVC (Αρρυθμιογόνος ΔΚ Καρδιομυοπάθεια)

Β-αναστολείς: 1ης γραμμής — Class I
Αμιωδαρόνη / Σοταλόλη / Φλεκαϊνίδη: 2ης γραμμής (Class IIb)
ICD: υψηλός κίνδυνος (VT/VF ή σοβαρή δυσλειτουργία ΔΚ)
Κατάλυση: για επαναλαμβανόμενες συμπτωματικές ΚΤ

Φάρμακα που Παρατείνουν QT — Αποφυγή σε LQTS

Αντιαρρυθμικά Ia/III (κινίνη, σοταλόλη), ορισμένα αντιβιοτικά (αζιθρομυκίνη, μοξιφλοξασίνη), αντιψυχωτικά (αλοπεριδόλη), αντιισταμινικά, αντιεμετικά (δομπεριδόνη). Έλεγχος: crediblemeds.org