←

Αντιβιοτικά

clinio.gr
Αναζήτηση σε όλο το site

Λοιμώξεις Ουροποιητικού Συστήματος

Θεραπευτικό Πρωτόκολλο Συνταγογράφησης (ΕΟΦ/Υπουργείο Υγείας 2019)

ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ
1. Ταξινόμηση Ουρολοιμώξεων
Ανατομία, Ανεπίπλεκτη vs Επιπλεγμένη Λοίμωξη

Μη Επιπεπλεγμένη Ουρολοίμωξη (Ανεπίπλεκτη)

Οξεία κυστίτιδα ή οξεία πυελονεφρίτιδα αποκλειστικά σε υγιείς, μη εγκύους γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας (<50 ετών), χωρίς ιστορικό ή πρόβλημα από το ουροποιητικό σύστημα.

Επιπεπλεγμένη Ουρολοίμωξη

Όλες οι άλλες περιπτώσεις που έχουν αυξημένο κίνδυνο επιπλοκών ή αποτυχίας θεραπείας. Αυτόματα θεωρούνται επιπλεγμένες όταν:
  • Αφορά Άνδρες.
  • Αφορά άτομα ηλικίας > 50 ετών.
  • Υπάρχει Κύηση.
  • ΑΝΑΤΟΜΙΚΕΣ/ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΕΣ ΑΝΩΜΑΛΙΕΣ: Απόφραξη, Λιθίαση, Λοίμωξη προστάτου, Κυστεο-ουρητηρική παλινδρόμηση, Νευρογενής κύστη.
  • ΞΕΝΑ ΣΩΜΑΤΑ: Μόνιμοι ουροκαθετήρες, Νεφροστομίες, Stents / pigtails.
  • ΣΥΝΝΟΣΗΡΟΤΗΤΕΣ: Σακχαρώδης διαβήτης, Ανοσοκαταστολή.

Ανατομική Κατανομή

Κατώτερο Ουροποιητικό:
Ουρηθρίτιδα, Οξεία Κυστίτιδα, Προστατίτιδα (κατηγορίες I-IV).
Ανώτερο Ουροποιητικό:
Οξεία Πυελονεφρίτιδα, Υποκλινική/Χρόνια πυελονεφρίτιδα, Ενδονεφρικά/Περινεφρικά αποστήματα, Πυονέφρωση.
ΣΗΜΑΝΤΙΚΟ! Κριτήρια Παραπομπής στο Νοσοκομείο:
Ασθενείς με υψηλό πυρετό (Θ > 39°C), ενδείξεις σήψης (ταχύπνοια, υπόταση, σύγχυση), αιμοδυναμική αστάθεια, σημεία αφυδάτωσης ή αδυναμία λήψης υγρών (έμετοι) πρέπει να παραπέμπονται ΑΜΕΣΑ.
ΔΙΑΓΝΩΣΗ
2. Διαγνωστική Προσέγγιση & Παρακλινικός Έλεγχος
Πότε χρειάζεται Καλλιέργεια, οι Ταινίες εμβάπτισης και ο ρόλος του Υπέρηχου.
Εξέταση / Διαγνωστικό Μέσο Ενδείξεις & Χρησιμότητα
Ταινίες Εμβάπτισης
(Dipsticks Ούρων)		 Εξαιρετικά χρήσιμες στην ΠΦΥ για την Ανεπίπλεκτη Κυστίτιδα. Ανίχνευση Νιτρωδών (Nitrites) ΕΙΤΕ Εστεράσης Λευκοκυττάρων θεωρείται διαγνωστική (Ευαισθησία 75%, Ειδικότητα 82%).
Γενική & Καλλιέργεια Ούρων
  • Ανεπίπλεκτη Κυστίτιδα: ΔΕΝ είναι πάντα απαραίτητη.
  • Επιπλεγμένη & Υποτροπιάζουσα: ΑΠΑΡΑΙΤΗΤΗ ΠΑΝΤΑ προ της έναρξης αγωγής.
  • Πυελονεφρίτιδα: Αδιαμφισβήτητο προαπαιτούμενο πριν την αγωγή.
Υπερηχογράφημα Νεφρών & Κύστεως Ζητείται ΠΑΝΤΟΤΕ ΣΕ ΟΛΕΣ ΤΙΣ ΠΥΕΛΟΝΕΦΡΙΤΙΔΕΣ και τις Υποτροπιάζουσες Λοιμώξεις. Σκοπός: Αναζήτηση επιπλοκών ή προδιαθεσικών παραγόντων (διάταση πυελοκαλυκικού, απόστημα, λιθίαση).
*Η έναρξη αντιμικροβιακής αγωγής ΔΕΝ πρέπει να καθυστερεί περιμένοντας τον υπέρηχο.
ΚΑΤΩΤΕΡΟ (ΚΥΣΤΙΤΙΔΑ)
3. Θεραπεία Λοιμώξεων Κατώτερου Ουροποιητικού (Κυστίτιδα)
ΠΡΟΣΟΧΗ: Η Κοτριμοξαζόλη & οι Κινολόνες αποτελούν ΜΟΝΟ 2ης γραμμής επιλογές λόγω υψηλής αντοχής.

ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΤΙΣ ΚΙΝΟΛΟΝΕΣ & ΚΟΤΡΙΜΟΞΑΖΟΛΗ
(Λόγω black-box warning FDA/EMA & Ελληνικής μικροβιακής αντοχής E.coli >25%, δεν είναι επιλογές 1ης γραμμής!)

1ο Βήμα (Προτεινόμενα Σχήματα Ανεπίπλεκτης)
ΑντιβιοτικόΔόση (P.O.)Διάρκεια

(Nitrofurantoin) 		100mg × 3 / × 45-7 ημέρες
Φωσφομυκίνη
(Fosfomycin sachet)		3g × 11 ημέρα (εφάπαξ)
Πιβμεκιλλινάμη
(Pivmecillinam)		400mg × 2 ή 200mg × 35 ημέρες
2ο Βήμα (Λόγω αλλεργίας/αποτυχίας)
Εναλλακτική ΕπιλογήΔόση (P.O.)Διάρκεια
250mg × 23 ημέρες
500mg × 13 ημέρες
Νορφλοξασίνη /Οφλοξασίνη ~400/200 × 23 ημέρες
625mg × 35 ημέρες
Κεφακλόρη 250mg × 35-7 ημέρες
Κεφπροζίλη / Κεφουροξίμη 500mg×1 / 250mg×25-7 ημέρες
200mg × 15-7 ημέρες
Θεραπεία ΕΠΙΠΛΕΓΜΕΝΗΣ Λοίμωξης Κατώτερου (π.χ. Άνδρες, >50 ετών)
Λόγω ποικιλομορφίας, ο ιατρός επιλέγει ελεύθερα δόση και διάρκεια χωρίς τον περιορισμό των βραχειών σχημάτων της ανεπίπλεκτης.
Πάγια αρχή: Ρωτάμε αν λήφθηκε πρόσφατα αντιβιοτικό και χορηγούμε ΔΙΑΦΟΡΕΤΙΚΗ ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ. Αναμονή της Καλλιέργειας και ρύθμιση.
ΑΝΩΤΕΡΟ (ΠΥΕΛΟΝΕΦΡΙΤΙΔΑ)
4. Θεραπεία Λοιμώξεων Ανώτερου Ουροποιητικού (Πυελονεφρίτιδα)
ΠΡΩΤΗ ΕΠΙΛΟΓΗ ΣΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ αποτελεί η IM ένεση Αμινογλυκοσίδης προ της P.O. αγωγής!
ΓΙΑΤΙ ΟΧΙ ΚΙΝΟΛΟΝΗ P.O. ΚΑΤΕΥΘΕΙΑΝ; Επειδή τα ποσοστά αντοχής της E.coli στην κοινότητα στην Ελλάδα υπερβαίνουν το 10%, οι κινολόνες δεν αποτελούν ασφαλή εμπειρική μονοθεραπεία.

Το Πρωτόκολλο Αγωγής (Ανεπίπλεκτη & Επιπλεγμένη)

ΒΗΜΑ 1 (Άμεσα)
Αμινογλυκοσίδη ΙΜ
Αμικασίνη ~ 1000 mg × 1 (ΙΜ/IV)
(Υπολογισμός 15 mg/Kg Β.Σ. → π.χ. για ~70kg = 1000mg εφάπαξ ανά 24h)

Άμεση έναρξη και συνέχιση ανά 24ωρο μέχρι την έκδοση αποτελεσμάτων της καλλιέργειας ούρων.

ΒΗΜΑ 2 (P.O. Step-Down)

Συγχορήγηση ή "Step-down" αγωγή:

  • 500-750 mg × 2 (για 7 ημέρες)
  • 750 mg × 1 (για 5-7 ημέρες)
  • 625 mg × 3 (για 10-14 ημ.)
  • Κεφουροξίμη / Κεφπροζίλη κ.α. (για 10-14 ημ.)
  • Κοτριμοξαζόλη 960mg × 2 (Μόνο επί γνωστής ευαισθησίας)
* Η Αποκλιμάκωση (De-escalation) υποστηρίζεται ισχυρά: Μόλις βγει το αντιβιόγραμμα, η συνταγή ΠΡΕΠΕΙ να τροποποιείται για προστασία της μικροβιακής χλωρίδας και αποφυγή τοξικότητας αμινογλυκοσιδών.
ΕΙΔΙΚΕΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΙΣ
5. Ασυμπτωματική Βακτηριουρία, Κύηση & Χημειοπροφύλαξη
Πότε δεν δίνουμε αντιβιοτικά & Σχήματα χρόνιας χορήγησης (Prophylaxis)

ΑΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΗ ΒΑΚΤΗΡΙΟΥΡΙΑ

ΔΕΝ ΠΡΕΠΕΙ ΟΥΤΕ ΝΑ ΑΝΑΖΗΤΕΙΤΑΙ ΟΥΤΕ ΝΑ ΘΕΡΑΠΕΥΕΤΑΙ!
  • Δεν θεραπεύεται σε διαβητικές γυναίκες.
  • Δεν θεραπεύεται σε άτομα με μόνιμο ουροκαθετήρα.
  • ΕΞΑΙΡΕΣΕΙΣ ΠΟΥ ΑΠΑΙΤΟΥΝ ΘΕΡΑΠΕΙΑ (Screen & Treat): 1) Παιδιά, 2) Έγκυοι, 3) Άτομα προ προγραμματισμένης ουρολογικής επέμβασης.

Κύηση / Ασυμπτωματ. Βακτηριουρία Κύησης

100mg × 35-7 Ημέρες
Κοτριμοξαζόλη (Χημειοπροφύλαξη)40/200mg × 1για 6 Μήνες

Χημειοπροφύλαξη: Υποτροπιάζουσα Κυστίτιδα Γυναικών

Φωσφομυκίνη (Sachet)3g (ανά 10 ήμερες)για 6 Μήνες
50-100mg × 1για 6 Μήνες
Κοτριμοξαζόλη40/200mg × 1για 6 Μήνες

Άνδρες με Υποτροπιάζουσα Λοίμωξη (Έλεγχος Προστάτη / Ουροποιητικού)

Απαιτείται απεικονιστικός έλεγχος. Παρατεταμένη θεραπεία διείσδυσης στον προστάτη.
Φάρμακο & Δόση1ο ΕπεισόδιοΥποτροπή
(500mg × 2)14 Ημέρες28 Ημέρες
(500-750mg × 1)14 Ημέρες28 Ημέρες
Κοτριμοξαζόλη (160/800mg × 2)14 Ημέρες28 Ημέρες