Sintrom (Acenocoumarol) — Οδηγός Δοσολογίας
Υποστήριξη απόφασης βάσει στόχων INR και κανόνων προσαρμογής δόσης
Σενάρια:
1 Δημογραφικά & Κίνδυνος
2 INR & Δόση
Προαιρετικό — χρησιμοποιείται για τον πίνακα προσαρμογής.
Ημερήσια επιλογή δόσης (mg/ημέρα)
Αυτόματο άθροισμα εβδομάδας
Δευ
Τρι
Τετ
Πεμ
Παρ
Σαβ
Κυρ
Εβδομαδιαίο σύνολο: 7.0 mg |
Μέσο ημερήσιο: 1.0 mg
3 Ένδειξη & Στόχος
Στόχος INR: 2.0-3.0
4 Τρέχουσα Φαρμακευτική Αγωγή
Αντιστροφή Αντιπηκτικής Αγωγής Sintrom
INR 4.5–10 — χωρίς αιμορραγία
- Παράλειψη 1-2 δόσεων
- Σκεφτείτε Βιταμίνη Κ 1-2 mg per os
- Επανέλεγχος INR 24-48h
INR >10 — χωρίς αιμορραγία
- Διακοπή Sintrom
- Βιταμίνη Κ 2.5-5 mg per os
- Επανέλεγχος INR 24h
- Σκεφτείτε νοσηλεία
Σοβαρή/απειλητική αιμορραγία
- Άμεση διακοπή Sintrom
- 4-factor PCC (Beriplex/Confidex) IV
- Βιταμίνη Κ 10 mg IV αργά
- Επείγουσα νοσηλεία — ΜΕΘ
Βασικές Αλληλεπιδράσεις Φαρμάκων
↑ Αυξάνουν INR (κίνδυνος αιμορραγίας)
- Αμιοδαρόνη (ισχυρό ↑ INR)
- Φλουκοναζόλη, μετρονιδαζόλη
- Κινολόνες, κο-τριμοξαζόλη
- Ασπιρίνη (αυξάνει αιμορραγικό κίνδυνο)
- NSAIDs, κλοπιδογρέλη
- Ιχθυέλαιο σε μεγάλες δόσεις
↓ Μειώνουν INR (κίνδυνος θρόμβωσης)
- Ριφαμπικίνη (ισχυρό ↓ INR)
- Βαρβιτουρικά, καρβαμαζεπίνη
- Βιταμίνη Κ (διατροφή: σπανάκι, μπρόκολο)
- Κολεστυραμίνη
- Αζαθειοπρίνη
Συχνότητα Παρακολούθησης INR
| Φάση | Συχνότητα | Σημείωση |
|---|---|---|
| Έναρξη | Κάθε 2-3 ημέρες | Μέχρι 2 σταθερά INR εντός στόχου |
| Αρχικά σταθερό | Εβδομαδιαίος | Πρώτοι 1-2 μήνες |
| Καλός έλεγχος | Κάθε 2-4 εβδομάδες | Μετά σταθεροποίηση |
| Σταθερό ≥3 μήνες | Κάθε 4-8 εβδομάδες | Μέγιστο ανά 12 εβδομάδες |
| Μετά αλλαγή δόσης/φαρμάκου | Επανέλεγχος σε 3-7 ημέρες | Νέα αξιολόγηση |
Αποποίηση: Μόνο για αναφορά. Επιβεβαιώστε πάντα με τοπικά πρωτόκολλα και κλινική κρίση.