Ηπαρίνη / HEPARIN & LMWH
Δοσολογία — ACS · VTE · Προφύλαξη | ESC 2023 / ACC-AHA
Στοιχεία Ασθενή (για υπολογισμό CrCl)
ACS — Οξύ Στεφανιαίο Σύνδρομο (NSTEMI / STEMI / UA)
VTE Θεραπεία — DVT / Πνευμονική Εμβολή
VTE Προφύλαξη — Μετεγχειρητική / Ακινητοποίηση
Bridging — Γέφυρα Αντιπηκτικής Αγωγής
Σύριγγες (Ελλάδα)
| Δόση | Σύριγγα | Εμπορική ονομ. |
|---|---|---|
| 20 mg (2.000 IU) | 0,2 mL | Clexane 20 mg |
| 40 mg (4.000 IU) | 0,4 mL | Clexane 40 mg |
| 60 mg (6.000 IU) | 0,6 mL | Clexane 60 mg |
| 80 mg (8.000 IU) | 0,8 mL | Clexane 80 mg |
| 100 mg (10.000 IU) | 1,0 mL | Clexane 100 mg |
| 120 mg (12.000 IU) | 0,8 mL (150mg/mL) | Clexane Forte 120 mg |
| 150 mg (15.000 IU) | 1,0 mL (150mg/mL) | Clexane Forte 150 mg |
Παρακολούθηση Anti-Xa & aPTT
Anti-Xa (LMWH θεραπευτική)
Δειγματοληψία: 4h μετά SC δόση
• q12h δοσολογία: στόχος 0,5–1,0 IU/mL
• q24h δοσολογία: στόχος 1,0–2,0 IU/mL
Ένδειξη: νεφρική ανεπάρκεια, παχυσαρκία, ηλικιωμένοι, εγκυμοσύνη
aPTT (UFH θεραπευτική)
Στόχος: 1,5–2,5x control (ή κατά πρωτόκολλο νοσοκομείου)
Έλεγχος: κάθε 6h έως σταθεροποίηση → κάθε 24h
ACT (UFH κατά PCI)
• Χωρίς GPIIb/IIIa: στόχος 250–350 sec
• Με GPIIb/IIIa: στόχος 200–250 sec
Αντίστροφη — Protamine Sulfate
→ Protamine
1 mg protamine ανά 100 IU UFH (max 50 mg)
Χορήγηση αργά IV (<5mg/min) — κίνδυνος υπότασης
→ Protamine (μερική αναστροφή)
1 mg protamine ανά 1 mg enoxaparin (εάν <8h από δόση)
0,5 mg protamine ανά 1 mg enoxaparin (εάν 8–12h από δόση)
Μόνο μερική αναστροφή anti-Xa (~60–75%)
Fondaparinux → Andexanet alfa
Δεν υπάρχει αναστροφή με protamine. Andexanet alfa αν διαθέσιμο.
⚠ HIT — Ηπαρινο-Επαγόμενη Θρομβοπενία
Κριτήρια Υποψίας (4T Score)
- Πτώση αιμοπεταλίων ≥50% (3–14 ημέρες post-heparin)
- Θρομβοπενία 20.000–100.000
- Νέα θρόμβωση ή νέκρωση δέρματος
- Χωρίς άλλη αιτιολογία
Άμεση Δράση
ΔΙΑΚΟΨΤΕ ΑΜΕΣΩΣ όλες τις ηπαρίνες / LMWH
Εναλλακτικά αντιπηκτικά:
- Argatroban (απευθείας θρομβίνης αναστολέας) — ηπατική απέκκριση
- Bivalirudin — κυρίως κατά PCI / καρδιαγγειακές επεμβάσεις
- Fondaparinux — αν χωρίς θρόμβωση (χαμηλότερος κίνδυνος HIT)