Ως "αντιαρρυθμικά" χαρακτηρίζονται ουσίες που επηρεάζουν τις ηλεκτροφυσιολογικές ιδιότητες της καρδιάς και, επομένως, τον καρδιακό ρυθμό. Τα αντιαρρυθμικά μπορούν να διακόψουν έκτοπους ρυθμούς, αλλά και να προκαλέσουν ή επιδεινώσουν προϋπάρχοντες τέτοιους ρυθμούς ("προαρρυθμική" δράση). Τα αντιαρρυθμικά χορηγούνται για να διακόψουν έκτοπους ρυθμούς με κοιλιακή ή υπερκοιλιακή προέλευση ή για να προλάβουν την εμφάνισή τους, υπό τον όρο ότι δεν υπάρχει κίνδυνος από την προαρρυθμική τους δράση. Η χορήγηση φλεκαϊνίδης, ενκαϊνίδης ή μορισιζίνης σε χρόνιους εμφραγματικούς ασθενείς με κοιλιακούς έκτοπους παλμούς αύξησε, αντί να μειώσει, τη θνητότητα. Έτσι, η παρουσία κοιλιακών έκτοπων παλμών σε χρόνιο έμφραγμα αποτελεί αντένδειξη για τη χορήγηση αντιαρρυθμικών, με εξαίρεση β-αποκλειστές και, ενδεχομένως, την αμιωδαρόνη. Δεν είναι γνωστό, αν σε άλλες καταστάσεις με κοιλιακούς έκτοπους παλμούς έχουν τα αντιαρρυθμικά παρόμοιες δυσμενείς επιδράσεις. Η κοιλιακή ταχυκαρδία όμως και η μαρμαρυγή εξακολουθούν να θεωρούνται ενδείξεις για τη χορήγηση των αντιαρρυθμικών, γιατί σ'αυτή την επιλεγμένη ομάδα των ασθενών ο κίνδυνος από την αρρυθμία θεωρείται μεγαλύτερος από τον κίνδυνο της ενδεχόμενης προαρρυθμικής δράσης των φαρμάκων αυτών. Και σ΄ αυτές τις περιπτώσεις ωστόσο προτιμάται η χορήγηση αμιωδαρόνης, συνήθως με σύγχρονη εμφύτευση απινιδιστή. Κοινή αντένδειξη όλων των αντιαρρυθμικών είναι ο φλεβοκομβοκολπικός και ο κολποκοιλιακός αποκλεισμός, εφόσον δεν υπάρχει τοποθετημένος κατάλληλος βηματοδότης, καθώς και, συνήθως, οι έκτοποι ρυθμοί από διαφυγή. Η τάξη Ι των αντιαρρυθμικών (ταξινόμηση Vaughan Williams) αφορά στην αναστολή των διαύλων Na+ κατά τη φάση 0 του καρδιακού κύκλου σε κύτταρα με έντονα αρνητικό δυναμικό μεμβράνης, όπως είναι τα κοιλιακά. Γι αυτό τα αντιαρρυθμικά με δράση της τάξης Ι επηρεάζουν εντονότερα τις κοιλιακές παρά τις υπερκοιλιακές αρρυθμίες. Η αντιαρρυθμική δράση της τάξης Ι υποδιαιρείται σε 3 υποκατηγορίες. Η τάξη Ia (ομάδα κινιδίνης) αφορά σε παράταση της διάρκειας του συμπλέγματος QRS (μείωση αγωγιμότητας), με παράλληλη παράταση του διαστήματος JT. Η τάξη Ib (ομάδα λιδοκαΐνης) δεν θίγει το σύμπλεγμα QRS, ενώ βραχύνει (ή δεν επηρεάζει) το διάστημα JT. Η τάξη Ic (ομάδα φλεκαϊνίδης), τέλος, αφορά σε παράταση της διάρκειας του QRS (μείωση αγωγιμότητας), χωρίς να επηρεάζει το διάστημα JT. Η αντιαρρυθμική δράση της τάξης ΙΙ εκδηλώνεται από τους β-αποκλειστές που μειώνουν την κλίση της φάσης 4. Τα φάρμακα με αυτή τη δράση αναστέλλουν τον αυτοματισμό του φλεβοκόμβου και των έκτοπων κέντρων. Έτσι προκαλούν βραδυκαρδία και δρουν αντιαρρυθμικά. Οι β-αποκλειστές είναι η μόνη κατηγορία φαρμάκων με (ήπια) αντιαρρυθμική δράση που έχει δειχθεί ότι παρατείνει τη ζωή στο χρόνιο έμφραγμα του μυοκαρδίου. Η αντιαρρυθμική δράση της τάξης ΙΙΙ χαρακτηρίζεται από αναστολή του αναπολωτικού ρεύματος K+ με αποτέλεσμα καθυστέρηση της αναπόλωσης, και συνέπεια την παράταση της ανερέθιστης περιόδου και του διαστήματος JT. Η χρήση αμιωδαρόνης που η κυριότερη δράση της είναι της τάξης ΙΙΙ σε χρόνιο έμφραγμα με κοιλιακούς έκτοπους παλμούς απαλλάσσει από τις αρρυθμίες χωρίς να βραχύνει την επιβίωση, ενώ μειώνει τους αιφνίδιους θανάτους. Η τάξη IV αφορά σε αναστολή των διαύλων Ca2+ κυρίως σε κύτταρα με ασθενές αρνητικό δυναμικό μεμβράνης, όπως είναι των υπερκοιλιακών ιστών. Γι αυτό τα αντιαρρυθμικά μ' αυτή τη δράση είναι αποτελεσματικά κυρίως σε υπερκοιλιακές αρρυθμίες. Η διέγερση των χολινεργικών υποδοχέων καταλήγει σε ειδικούς διαύλους Κ+ με αποτέλεσμα τη βραδυκαρδία και επιμήκυνση της κολποκοιλιακής αγωγής. Η αναστολή των χολινεργικών υποδοχέων συνεπάγεται τα αντίθετα αποτελέσματα. Διέγερση των χολινεργικών υποδοχέων προκαλεί η δακτυλίτιδα (που επίσης αναστέλλει την αντλία ανταλλαγής K+-Na+) και η μορφίνη, καθώς και τα γνωστά βαγομιμητικά φάρμακα. Αναστολή των ίδιων υποδοχέων προκαλούν η ατροπίνη και τα συγγενή της, καθώς και η κινιδίνη, δισοπυραμίδη κλπ. Η διέγερση των πουρινεργικών υποδοχέων έχει δράση που θυμίζει τη δράση του παρασυμπαθητικού. Κυριότεροι εκπρόσωποι αυτής της ομάδας είναι η αδενοσίνη και η τριφωσφορική αδενοσίνη. Η αδενοσίνη ανήκει στα πουρινικά νουκλεοσίδια και ανευρίσκεται σε όλα τα κύτταρα του σώματος. Χορηγούμενη ενδοφλεβίως ασκεί αρνητική δρομότροπη δράση στον κολποκοιλιακό κόμβο. Εξαιτίας αυτής της δράσης διακόπτονται τα κυκλώματα επανεισόδου, τα οποία εμπλέκονται στις παροξυσμικές υπερκοιλιακές ταχυκαρδίες, για τον τερματισμό των οποίων θεωρείται φάρμακο εκλογής. Έχει βραχεία διάρκεια δράσης (χρόνος ημιζωής 8''-10'') αλλά εξίσου βραχείας διάρκειας είναι και οι ανεπιθύμητες ενέργειες. Πλεονέκτημα έναντι της βεραπαμίλης είναι ότι μπορεί να χορηγηθεί μετά από ένα β-αποκλειστή ενώ η δεύτερη προτιμάται σε συνύπαρξη βρογχικού άσθματος. Όλα τα αντιαρρυθμικά έχουν, άλλο μικρότερη άλλο μεγαλύτερη, αρνητική ινότροπη δράση και μπορούν έτσι να επιδεινώσουν μια καρδιακή ανεπάρκεια. Η αρνητική ινότροπη δράση τείνει να είναι αθροιστική. Γι΄ αυτό, αν είναι επηρεασμένη η λειτουργικότητα του μυοκαρδίου χρειάζεται προσοχή στο συνδυασμό αντιαρρυθμικών. Σοβαρός κίνδυνος από όλα τα αντιαρρυθμικά είναι, όπως αναφέρθηκε, η προαρρυθμική τους δράση. Σαν τέτοια νοείται η εμφάνιση νέας ή η επιδείνωση προϋπάρχουσας αρρυθμίας σε θεραπευτικά επίπεδα του φαρμάκου. Τυπικές περιπτώσεις είναι η εμφάνιση πολύμορφης κοιλιακής ταχυκαρδίας τύπου ριπιδίου (ή "συστροφής των αιχμών") σε συνδυασμό με μακρό διάστημα QT και βραδυκαρδία, νέα εμφάνιση εμμένουσας μονόμορφης κοιλιακής ταχυκαρδίας (ή μετατροπή της μη εμμένουσας σε εμμένουσα), νέα εμφάνιση πολύμορφης κοιλιακής ταχυκαρδίας χωρίς παράταση του QT, σημαντική αύξηση της συχνότητας των κοιλιακών έκτοπων παλμών, καθώς και αντίστοιχες μεταβολές στην ηλεκτροφυσιολογική μελέτη. Κατά κανόνα, ο συνδυασμός δύο αντιαρρυθμικών με την ίδια τάξη αντιαρρυθμικής δράσης δεν προσφέρει πλεονεκτήματα. Μπορεί όμως να συνδυασθεί η λιδοκαΐνη με ένα άλλο αντιαρρυθμικό της τάξης Ι ή ΙΙΙ στη φάση της διακοπής της ενδοφλέβιας έγχυσής της. Φάρμακα της τάξης ΙΙ και IV εμφανίζουν κοινές ανεπιθύμητες ενέργειες (αρνητική ινότροπη, χρονότροπη και δρομότροπη δράση), γι αυτό ο συνδυασμός τους κατά κανόνα αποφεύγεται. Δεν αποκλείεται να υπάρχουν ειδικές περιπτώσεις συνδυασμών με ευνοϊκή επίδραση, αλλά αυτές δεν έχουν αποδειχθεί πέρα από κάθε αμφιβολία. Σε κακοήθεις ταχυαρρυθμίες (κοιλιακή ταχυκαρδία ή μαρμαρυγή) η αναζήτηση του καταλληλότερου φαρμάκου πρέπει να γίνεται συνήθως με ηλεκτροφυσιολογική μελέτη. Η αμιωδαρόνη ενδέχεται να δρα ευνοϊκά παρά τα αρνητικά αποτελέσματα τέτοιας μελέτης. Πριν χορηγηθεί ένα αντιαρρυθμικό πρέπει να εξετασθεί μήπως δεν χρειάζεται καμιά αγωγή ή μήπως απαιτείται αιτιολογική αντιμετώπιση ή, τέλος, μήπως χρειάζεται επιλογή της αγωγής σε εξειδικευμένο Κέντρο.

Ταχεία επάνοδος σε φλεβοκομβικό ρυθμό παροξυσμικών υπερκοιλιακών ταχυκαρδιών συμπεριλαμβανομένων και εκείνων με πρόσθετα δεμάτια (σύνδρομο Wolf-Parkinson-White). Βοηθητικό στη διαφορική διάγνωση σύμπλοκων υπερκοιλιακών ταχυκαρδιών. Αντενδείξεις: Κολποκοιλιακός αποκλεισμός 2ου και 3ου βαθμού και σύνδρομο νοσούντος φλεβοκόμβου εκτός εάν υπάρχει βηματοδότης, βρογχικό άσθμα, υπόταση (<100 mmHg). Ανεπιθύμητες ενέργειες: Παροδικό ερύθημα προσώπου, πόνοι στο θώρακα, δύσπνοια, βρογχόσπασμος, ναυτία, ελαφρός πονοκέφαλος. Σπανιότερα ανησυχία, εφίδρωση, αίσθημα παλμών και πόνοι στα άκρα. Έχουν αναφερθεί σοβαρή βραδυκαρδία που μπορεί να απαιτήσει βηματοδότη, καθώς και παροδική κολπική μαρμαρυγή. Αλληλεπιδράσεις: Η διπυριδαμόλη, αναστολέας της πρόσληψης αδενοσίνης μπορεί να ενισχύσει τη δράση της (κίνδυνος τοξικότητας). Ομοίως τα φάρμακα που επιβραδύνουν την καρδιακή αγωγιμότητα (συνεργική δράση). Η θεοφυλλίνη και τα παράγωγά της ανταγωνίζονται την αντιαρρυθμική της δράση.

Κολποκοιλιακός αποκλεισμός 2ου και 3ου βαθμού, βραδυκαρδία, καρδιακή ανεπάρκεια, καταπληξία, βαριά υπόταση, νόσος φλεβοκόμβου, κολπικός πτερυγισμός ή μαρμαρυγή που επιπλέκουν το σύνδρομο WolffParkinson- White.

Δυσκοιλιότητα, ναυτία, έμετοι, υπόταση, βραδυκαρδία, ασυστολία, κυρίως μετά από ενδοφλέβια χορήγηση. Σπανίως κεφαλαλγία, ζάλη, ταχυκαρδία, ηπατίτιδα, αλλεργικές αντιδράσεις, γυναικομαστία και υπερπλασία των ούλων μετά από μακρόχρονη θεραπεία.

Με β-αποκλειστές δυνατόν να προκληθεί ασυστολία ή κολποκοιλιακός αποκλεισμός.

Ασθενείς με κολπικό πτερυγισμό ή μαρμαρυγή και με πρόσθετα δεμάτια ενδέχεται να εμφανίσουν αυξημένη αγωγιμότητα δια μέσου της οδού αυτής. Σε ασθενείς με παράταση του διαστήματος QT (κίνδυνος εμφά- 96

Από το στόμα: 40-120 mg τρεις φορές την ημέρα. Mορφή τροποπ/νης αποδέσμευσης 120-140 mg/ 24ωρο. Ενδοφλεβίως: 5 mg εφάπαξ σε 2 λεπτά. Επαναχορήγηση μετά 10 λεπτά αν είναι α- 120mg x 20- pr.tab 240mg x 20- inj.sol 5mg/2ml-amp x 5 Διάφορα άλλα αντιαρρυθμικά φάρμακα Περιγράφονται η αδενοσίνη και η ατροπίνη που χορηγούνται σε ορισμένες διαταραχές του ρυθμού. ΑΔΕΝΟΣΙΝΗ Adenosine

Αντιαρρυθμική δράση της τάξης IV έχουν οι αποκλειστές των διαύλων ασβεστίου, και κυρίως η βεραπαμίλη. Η βεραπαμίλη δρα στους βηματοδότες με βραδεία ανταπόκριση που βρίσκονται κυρίως σε υπερκοιλιακούς ιστούς, γι' αυτό και είναι δραστική κατεξοχήν σε υπερκοιλιακές αρρυθμίες.

Υπερκοιλιακές ταχυκαρδίες, ιδίως αυτές που οφείλονται σε μηχανισμό επανεισόδου. Κολπικός πτερυγισμός ή μαρμαρυγή με υψηλή κοιλιακή συχνότητα (ενδέχεται να καταστήσει ρυθμική την κοιλιακή ανταπόκριση στην κολπική μαρμαρυγή χωρίς να ανατάξει τη μαρμαρυγή). Στεφανιαία ανεπάρκεια, ιδίως όταν συνυπάρχει σπασμός. Αρτηριακή υπέρταση.

Κολποκοιλιακός αποκλεισμός 2ου και 3ου βαθμού, βραδυκαρδία, καρδιακή ανεπάρκεια, καταπληξία, βαριά υπόταση, νόσος φλεβοκόμβου, κολπικός πτερυγισμός ή μαρμαρυγή που επιπλέκουν το σύνδρομο WolffParkinson- White.

Δυσκοιλιότητα, ναυτία, έμετοι, υπόταση, βραδυκαρδία, ασυστολία, κυρίως μετά από ενδοφλέβια χορήγηση. Σπανίως κεφαλαλγία, ζάλη, ταχυκαρδία, ηπατίτιδα, αλλεργικές αντιδράσεις, γυναικομαστία και υπερπλασία των ούλων μετά από μακρόχρονη θεραπεία.

Με β-αποκλειστές δυνατόν να προκληθεί ασυστολία ή κολποκοιλιακός αποκλεισμός.

Κύηση. Σε ηπατική ή νεφρική ανεπάρκεια (παρατείνεται η δράση της). Όταν απαιτηθεί η χορήγησή της σε ασθενείς που λαμβάνουν β-αποκλειστές να μεσολαβεί 8ωρο χρονικό διάστημα από τη διακοπή τους. Η ενδοφλέβια χορήγηση να γίνεται βραδέως με ηλεκτροκαρδιογραφική παρακολούθηση. Στο σύνδρομο WPW επί συνυπάρξεως κολπικής μαρμαρυγής υπάρχει κίνδυνος ανάπτυξης κοιλιακής ταχυκαρδίας.

Από το στόμα: 40-120 mg τρεις φορές την ημέρα. Mορφή τροποπ/νης αποδέσμευσης 120-140 mg/ 24ωρο. Ενδοφλεβίως: 5 mg εφάπαξ σε 2 λεπτά. Επαναχορήγηση μετά 10 λεπτά αν είναι α- 120mg x 20- pr.tab 240mg x 20- inj.sol 5mg/2ml-amp x 5 Διάφορα άλλα αντιαρρυθμικά φάρμακα Περιγράφονται η αδενοσίνη και η ατροπίνη που χορηγούνται σε ορισμένες διαταραχές του ρυθμού.