Paracetamol+Caffeine ALGINE/Adelco: tab (500+65)mg x 12 APOTEL EXTRA/Uni-Pharma: tab (500+ 65) mg x 12- ef.tab 500mg x 12 PANADOL EXTRA/GlaxoSmithKline: tab (500 +65)mg x 12- ef.tab 500mg x 12, x 16 Paracetamol+Ascorbic Acid APOTEL C-500/Uni-Pharma: ef.tab (500+300) mg x 12 DEPON VIT.C/ Bristol Myers Squibb: ef.tab (330+200)mg x 20 Paracetamol+Hyoscine Butylbromide BUSCOPAN PLUS/ Boehringer Ingelheim: f.c.tab (500+10)mg x 20- supp (800+10)mg x6 SPASMO-APOTEL/Uni-Pharma: c.tab (500 +10)mg x 20- supp (800+10)mg x 5 10.2 Mη στεροειδή αντιφλεγμονώδη Γενικά τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (ΜΣΑΦ) στην καθορισμένη δοσολογία τους επιδρούν στη φλεγμονώδη εξεργασία και, ανεξάρτητα από τον παθογενετικό μηχανισμό της τελευταίας, επιτυγχάνουν τη μείωση ή και την υποχώρηση των φλεγμονωδών φαινομένων. O τρόπος δράσης τους δεν είναι απόλυτα γνωστός. Για τα περισσότερα όμως από αυτά φαίνεται να σχετίζεται με την αναστολή στη σύνθεση των προσταγλανδινών, καθώς και δευτερευόντως με την επίδραση στην παραγωγή ελεύθερων ριζών οξυγόνου, την αναστολή μετανάστευσης των λευκών αιμοσφαιρίων, τη σταθερότητα των μεμβρανών των λυσοσωματίων και την αναστολή των λευκοτριενίων μέσω αδρανοποίησης του κύκλου της λιποοξυγoνάσης. Οι προσταγλανδίνες είναι οι κύριοι μεσολαβητές της φλεγμονής. Τα φάρμακα αυτά είναι αποτελεσματικά για την αντιμετώπιση πολλών αρθροπαθειών, αλλά συσχετίζονται με αρκετές παρενέργειες που αφορούν κυρίως στο γαστρεντερικό σύστημα και τους νεφρούς. Τόσο το θεραπευτικό αποτέλεσμα όσο και οι επιπλοκές των ΜΣΑΦ οφείλονται στην αναστολή σύνθεσης των προσταγλανδινών, μέσω αναστολής του ενζύμου κυκλοοξυγονάση (COX). Υπάρχουν δύο ισομορφές του ενζύμου, η COX-1 και η COX-2. Η COX-1 είναι μία δομική πρωτεΐνη υπεύθυνη για τη παραγωγή των προσταγλανδινών που επηρεάζουν τη φυσιολογία του βλεννογόνου του στομάχου, τη λειτουργία των νεφρών και των αιμοπεταλίων. Έτσι, η αναστολή της COX-1 προκαλεί μειωμένη παραγωγή προσταγλανδινών στα παραπάνω όργανα που έχει ως αποτέλεσμα τις ανεπιθύμητες ενέργειες των ΜΣΑΦ. Η COX-2 είναι επαγόμενη πρωτεΐνη που παράγεται κυρίως μετά από φλεγμονώδη ερεθίσματα (IL-1, TNFα) και διαδραματίζει σημαντικό ρόλο στη φλεγμονώδη διεργασία. Τα περισσότερα ΜΣΑΦ αναστέλλουν κυρίως την COX-1 και λιγότερο την COX-2. Ορισμένα όμως αναστέλλουν τόσο την COX-1 όσο και την COX-2 όπως είναι η μελοξικάμη, η νιμεσουλίδη, η δικλοφαινάκη, η ναπροξένη και άλλα. Οι κοξίμπες είναι εκλεκτικοί αναστολείς της COX-2. Στην κατηγορία των ΜΣΑΦ ανήκουν φάρμακα διάφορης χημικής δομής. Πρόκειται συνήθως για ασθενή οργανικά οξέα, που συνδέονται σε υψηλό ποσοστό με τις πρωτεΐνες του πλάσματος, στοιχείο που θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη στις αλληλεπιδράσεις τους με άλλα φάρμακα. Aν και τα φάρμακα αυτά έχουν παρόμοιες ιδιότητες, δεν πρέπει να θεωρούνται όλα ίδια. H επιλογή του κατάλληλου ΜΣΑΦ στην αντιμετώπιση των διαφόρων παθήσεων δεν είναι πάντοτε ευχερής. Eίναι σημαντικό να τονιστεί, ότι στον ίδιο ασθενή μπορεί να μην παρατηρηθεί ανταπόκριση σε ένα φάρμακο και να παρατηρηθεί σε ένα άλλο της ίδιας ομάδας, που έχει πολύ μικρές χημικές διαφορές με το πρώτο. H εκτίμηση της αποτελεσματικότητας ενός ΜΣΑΦ επιβάλλει, σε πολλές περιπτώσεις, τη χορήγησή του για χρονικό διάστημα έως 2 εβδομάδες πριν αποφασισθεί η αντικατάστασή του. H αποτελεσματικότητα των φαρμάκων αυτής της κατηγορίας, είναι περίπου ίδια εφόσον χορηγηθούν στις ανάλογες ισόποσες, ισοδύναμες ημερήσιες δόσεις, παρά την εξατομίκευσή τους. Oι συχνότερες ανεπιθύμητες ενέργειες αφορούν το στομάχι και τους νεφρούς, λόγω κατάργησης της προστατευτικής δράσης των προσταγλανδινών στα όργανα αυτά και, σπανιότερα, το δέρμα, το ήπαρ, το αιμοποιητικό σύστημα, το KNΣ και άλλα. 10. ΦΑΡΜΑΚΑ ΑΡΘΡΟΠΑΘΕΙΩΝ ΚΑΙ ΜΥΟΣΚΕΛΕΤΙΚΩΝ ΠΑΘΗΣΕΩΝ Tα MΣAΦ θα πρέπει να χορηγούνται με μεγάλη προσοχή σε άτομα με ιστορικό υπέρτασης και/ή καρδιακή ανεπάρκεια καθώς έχουν αναφερθεί κατακράτηση υγρών, υπέρταση και οιδήματα. σε ηπατική ή νεφρική ανεπάρκεια, σε ηλικιωμένα άτομα, όπως και σε ασθενείς που λαμβάνουν συγχρόνως αντιδιαβητικά, αντιυπερτασικά, διουρητικά, δακτυλίτιδα, αποκλειστές β-υποδοχέων, κλπ. Ο συνδυασμός ΜΣΑΦ και μικρών δόσεων ακετυλοσαλικυλικού οξέος μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο ανεπιθυμήτων ενεργειών από το γαστρεντερικό. Να μη λαμβάνονται ταυτόχρονα δύο ΜΣΑΦ από το στόμα. Ολα τα ΜΣΑΦ αντενδείκνυνται σε βαριά καρδιακή ανεπάρκεια ή ενεργό πεπτικό έλκος, επιπλέον δε τα μη εκλεκτικά και σε ιστορικό αυτού. Δεδομένα από μελέτες υποδεικνύουν ότι η χρήση μερικών ΜΣΑΦ (ειδικά σε υψηλές δόσεις και σε μακροχρόνιες θεραπείες) μπορεί να συσχετίζεται με μικρή αύξηση του κινδύνου για εμφάνιση θρομβωτικών αρτηριακών συμβάντων (για παράδειγμα έμφραγμα μυοκαρδίου ή εγκεφαλικό επεισόδιο). Υπάρχουν ανεπαρκείς πληροφορίες για να αποκλεισθεί ένας τέτοιος κίνδυνος και για τα υπόλοιπα ΜΣΑΦ. Ασθενείς με μη ρυθμισμένη υπέρταση, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, εγκατεστημένη ισχαιμική καρδιοπάθεια, περιφερική αρτηριακή νόσο, και/ή αγγειοεγκεφαλική νόσο θα πρέπει να υποβληθούν σε θεραπεία με ΜΣΑΦ μόνο μετά από προσεκτική εκτίμηση. Παρόμοια εξέταση θα πρέπει να γίνεται πριν την έναρξη πιο μακροχρόνιας θεραπείας σε ασθενείς με παράγοντες κινδύνου για εμφάνιση καρδιοαγγειακής ασθένειας (π.χ υπέρταση, υπερλιπιδαιμία, σακχαρώδης διαβήτης, καπνιστές). Γενικώς για όλα τα ΜΣΑΦ εκλεκτικά ή μη να χορηγείται η πλέον χαμηλή αποτελεσματική δόση για τη βραχύτερη δυνατή διάρκεια θεραπείας. 10.2.1 Παράγωγα του σαλικυλικού οξέος Στην ομάδα αυτή περιλαμβάνονται το ακετυλοσαλικυλικό οξύ και η διφλουνιζάλη. Tο ακετυλοσαλικυλικό οξύ συνδυάζει σημαντικά πλεονεκτήματα, όπως είναι η ισχυρή αντιπυρετική, αναλγητική και αντι- φλεγμονώδης δράση του, ώστε να αποτελεί το μέτρο σύγκρισης με όλα τα νεώτερα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα. Στα πλεονεκτήματά του πρέπει να προστεθεί και το χαμηλό θεραπευτικό κόστος. Ως μειονέκτημα θα πρέπει να αναφερθεί η υψηλή συχνότητα ανεπιθύμητων ενεργειών, κυρίως από το γαστρεντερικό σωλήνα και ιδιαίτερα όταν χρησιμοποιείται σε μεγάλες δόσεις (άνω των 3.5 g/24ωρο). H μεγάλη αυτή συχνότητα των ανεπιθύμητων ενεργειών, περιορίζει σημαντικά την ευρεία χρήση του φαρμάκου στην αντιμετώπιση των χρόνιων ρευματοπαθειών. H χορήγησή του σε μικρότερες δόσεις (κάτω των 2.5 g/24ωρο) ή μετά τη λήψη τροφής περιορίζει σχετικώς τις ανεπιθύμητες ενέργειες. Ως αντιφλεγμονώδες μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε όλες σχεδόν τις παθήσεις του μυοσκελετικού συστήματος. Σε μικρές δόσεις δρα ως προληπτικό θρομβωτικών επεισοδίων αναστέλλοντας τη συσσώρευση των αιμοπεταλίων. H διφλουνιζάλη είναι παράγωγο του ακετυλοσαλικυλικού οξέος. H αποτελεσματικότητά της είναι περισσότερο συγκρίσιμη με τα παράγωγα του προπιονικού οξέος, παρά με εκείνη των σαλικυλικών. Δόση 0.5-1g/24ωρο διφλουνιζάλης είναι συγκρίσιμη ως προς την αποτελεσματικότητα σε οστεοαρθρίτιδα ή ρευματοειδή αρθρίτιδα με 2-4g/24ωρο ακετυλοσαλικυλικού οξέος. Tο φάρμακο εμφανίζει μακρό χρόνο δράσης και ως εκ τούτου μπορεί να χορηγηθεί δύο φορές την ημέρα. Eπίσης έχει ήπια ουρικοαπεκκριτική δράση.